事故调查报告

2023年12月4日9时6分左右，永泰县城峰镇南江滨路寨头隧道东侧隧道口处发生一起一般交通事故，造成两人死亡，直接经济损失约400万元。

事故发生后，县委、县政府主要领导专门作出指示，要求吸取教训，查明原因，强化责任。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经县政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县住建局、交通局、公安局、总工会、城峰镇人民政府为成员，并邀请县纪委监委、检察院及有关专家参与的永泰城峰寨头隧道口“12·4”一般交通事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问有关人员、综合分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出防范措施建议。

调查认定：永泰城峰寨头隧道口“12·4”一般交通事故是一起因重型半挂牵引车违规停车，小轿车超速行驶，造成的生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故当事人基本情况

1.杨*赢，男，苗族，1988年08月12日出生，住址：湖南省湘西土家族苗族自治州花垣县****，身份证号：43312419880812****，持有“A2”机动车驾驶证，在事故中系闽GA5693重型半挂牵引车（后拖挂赣C94F3挂号重型栏板半挂车）驾驶人。经检验，送检的杨*赢血液中未检出乙醇，可排除其酒驾的嫌疑。

2.谢*进，男，汉族，1992年11月03日出生，住址：福建省福州市晋安区****，身份证号：35012219921103****，为福建省****建设发展有限公司员工，持有“C1”机动车驾驶证，在事故中系闽AD35616小型轿车驾驶人，在事故中经抢救无效死亡。经检验，送检的谢*进血液中未检出乙醇，可排除其酒驾的嫌疑。

3.陈*，男，汉族，1981年11月12日出生，住址：福建省福州市鼓楼区****，身份证号：35010219811112****，为福建省****建设发展有限公司员工，在事故中系乘坐闽AD35616小型轿车，前往永泰县维护交通信号灯，在事故中当场死亡。

（二）事故车辆情况

闽GA5693重型半挂牵引车，车身颜色：红色，车辆识别代码：LGAG4DY31M8050886，检验有效期止：2023年12月31日，车辆登记的所有人：三明****物流有限公司，实际所有人为陈*城，登记地址：福建省三明市三元区****，机动车交通事故责任强制保险投保于中国人寿财产保险股份有限公司，保单号：6605072023420101000996。

赣C94F3挂号重型栏板半挂车，车身颜色：红色，车辆识别代码：LJRB13380KN000023，检验有效期止：2024年03月31日，车辆登记的所有人：江西省****物流有限公司，实际所有人为陈*城，登记地址：江西省高安市****。

闽AD35616小型轿车，车身颜色：黑色，车辆识别代码：L6T78Y4WXGN050794，检验有效期止：2024年08月31日，车辆登记的所有人：福建省****建设发展有限公司，登记地址：福建省福州市永泰县****。

（三）事故涉及单位基本情况

1.三明****物流有限公司，涉事车辆闽GA5693重型半挂牵引车属于三明****物流有限公司，注册时间2021年11月16日，注册地位于福建省三明市三元区****，法定代表人为李*。2022年05月31日该公司取得三明市三元区交通运输局备案核发的《道路运输经营许可证》（闽交运管许可明字350404200034号），经营范围为道路普通货物运输，有效期至2026年05月30日。

2.永泰县****广告店，成立于2018年04月11日，注册地位于福建省福州市永泰县****，法定代表人为喻*兵。经营范围包括一般项目：广告设计、代理；广告发布；广告制作；城市绿化管理；五金产品零售；建筑材料销售；城市公园管理；市政设施管理；交通设施维修。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

3.福建省****建设发展有限公司，成立于2017年11月09日，注册地位于福建省福州市永泰县****，办公场所位于福州市晋安区****，法定代表人为邢*资。该公司与永泰县公安局交通警察大队签订有合同，负责维护永泰县交通信号灯。

（四）事故发生地基本情况

寨头隧道属于永泰三环路与G355国道合并的新建道路，永泰县住房和城乡建设局于2013年11月负责挂标建设，由中交集团中标承建，历时44个月主体工程经完工后，交付业主。原定进一步完善景观标志和附属设施整治后，于2023年9月中旬全面投入使用，为确保扫尾工程安全，施工段两端都增加了围栏（见下图1、2），9月5日“海葵”台风突袭永泰地区，造成重大损失，隧道景观标志和配电系统等延误。经现场勘查，事故地点位于永泰县城峰镇高峰村老虎斜三环路寨头隧道东侧隧道口内约20米处，东往永泰县城峰镇南江滨大道方向，西往永泰县城峰镇润诚国际家居生活广场方向。道路系干燥完好平直的沥青路面，单向两车道，车道有效宽度均为3.3米，现场设置有道路分界实线，现场白天隧道内无路灯照明。

（五）事故发生经过

2023年12月4日早晨，****广告店负责人喻*兵前往隧道两端查看、设计隧道景观标志，打开了围挡大门，为了便于设计草图现场复核，围栏大门没有锁闭。

09时03分许，杨*赢在温泉一品吃完早餐后，觉得通过隧道捷径更快，驾驶闽GA5693重型半挂牵引车（后拖挂赣C94F3挂号牌重型栏板半挂车）闯入寨头隧道，通过寨头隧道时发现进入未开通道路，遂在老虎斜隧道与寨头隧道跨接处转弯返回，返回寨头隧道口内约20米处，停车下来检查车况。

09时06分许，谢*进驾驶车牌号为闽AD35616的小型轿车，副驾驶座乘坐陈*，由永泰县城峰镇南江滨大道往润诚国际家居生活广场方向行驶，在穿越永泰县城峰镇高峰村老虎斜至寨头隧道东侧隧道口内约20米处，与杨*赢违停在寨头隧道内的闽GA5693重型半挂牵引车（后拖挂赣C94F3挂号牌重型栏板半挂车）发生碰撞，造成陈*当场死亡、谢*进经抢救无效死亡。

（六）人员伤亡情况

本起事故造成2人死亡，小轿车和重型半挂牵引车不同程度受损，直接经济损失约400万元。

（七）事故应急处置情况

事故发生后，永泰县政府主要领导、分管领导，县道安办、县公安局、县应急管理局、县住建局和城峰镇人民政府等单位相关领导第一时间赶到现场指导、协调做好事故救援和善后处理工作，事故善后得到妥善处理。

二、事故原因分析

为准确查明事故发生的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查、询问、取证工作，收集和掌握到大量的第一手材料，结合永泰县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》第3501251202300000611号，事故调查组认为：

（一）事故直接原因

1.当事人杨*赢驾驶机动车，应知未开通道路，私自驾车闯入隧道。感到车辆发生异响时，停在隧道内检查，未在后方按规定设置警示标志。在隧道口无照明状态，12至20米正是驾驶人员盲区，未开启危险报警闪光灯。车内传感系统多被胶布贴上，后拖挂安全防护装置也不符合国家标准的挂车，安全驾驶意识非常薄弱，其不安全行为是事故发生的直接原因。

2.当事人谢*进抱着侥幸心理驾驶机动车私闯危险地段而且超过限速标志标明的最高时速通过隧道，其不安全行为也是造成这起事故发生的直接原因之一。

（二）事故间接原因

1.三明****物流有限公司未落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产规章制度。日常对挂靠车辆“只挂不管”、“以包代管”。对车辆的驾驶员监测摄像头被黑色胶布遮挡及陈*城聘请杨*赢驾驶的安全隐患视而不见、置之不理。未对本公司所有驾驶员开展安全生产教育培训。三明****物流有限公司对本起事故发生负有不可推卸责任，是本起事故发生的间接原因。

2.永泰县****广告店老板喻*兵将老虎斜隧道（往永泰县城峰镇南江滨大道方向靠右侧）及寨头隧道（往永泰县城峰镇润诚国际家居生活广场方向右侧）的挡板开启后未恢复闭锁，贪图方便，是本起事故发生间接原因。

3.福建省****建设发展有限公司未对陈*、谢*进进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，是本起事故发生的间接原因。

综上，调查组认定：永泰城峰寨头隧道口“12·4”一般交通事故是一起因重型半挂牵引车违规停车，小轿车超速行驶，造成的生产安全责任事故。

三、事故涉及有关单位的具体责任

1.三明****物流有限公司未落实企业安全生产主体责任，未健全安全生产规章制度。日常对挂靠车辆“只挂不管”、“以包代管”。对车辆的驾驶员监测摄像头被黑色胶布遮挡及陈*城聘请杨*赢驾驶的安全隐患视而不见、置之不理。未对本公司所有驾驶员开展安全生产教育培训。三明****物流有限公司对本起事故发生负有不可推卸责任。

2.永泰县****广告店老板喻*兵将老虎斜隧道（往永泰县城峰镇南江滨大道方向靠右侧）及寨头隧道（往永泰县城峰镇润诚国际家居生活广场方向右侧）的挡板开启后未恢复闭锁，对本起事故负有间接责任。

3.福建省****建设发展有限公司未对陈*、谢*进开展安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，至使外派人员安全意识不高，强闯未开通道路，对本起事故负有连带责任。

4.永泰县住房和城乡建设局作为寨头隧道所在项目业主单位，平时管控不够严格，未实施常态化安全督查，履行业主职责不够到位，交付使用前未严格落实封闭措施，日常巡查欠缺，虽有将隧道口用围栏围挡但未派专人管控，导致围栏被打开后发现不及时，对本起事故也负有相关责任。

5.城峰镇人民政府作为属地政府，未严格履行属地管理职责，对日常属地安全巡查巡视工作未做实做细，致使寨头隧道围栏被打开存在安全风险时发现不及时、排查不到位，对本起事故负有属地管理责任。

四、对有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施的人员

1.三明****物流有限公司重型半挂牵引车驾驶员杨*赢涉嫌交通肇事罪，已被公安机关采取强制措施，由公安机关依法追究法律责任。

2.三明****物流有限公司法定代表人李*，安全管理员何小伍，闽GA5693重型半挂牵引车、赣C94F3挂重型栏板半挂车实际所有人陈*城涉嫌危险作业罪，已被公安机关采取强制措施，由公安机关依法追究法律责任。

    3.小轿车驾驶员谢*进因在事故中经抢救无效死亡，不再追究事故责任。

（二）事故涉及的相关企业及法人追责

按照事故“四不放过”原则，严格落实企业主体责任。事故调查组建议给下列企业及单位个人给予追责：

1.对三明****物流有限公司及法定代表人李*，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，建议由县应急管理局给予行政处罚。

2.对永泰县****广告店个体工商户法定代表人喻*兵，依据安全生产相关法规，建议由县应急管理局给予相应行政处罚。

3.对福建省****建设发展有限公司及法定代表人邢*资，根据未落实企业主体责任，对员工未开展三级教育培训，建议由县应急管理局给予相应行政处罚。

（三）事故涉及相关单位追责

依据安全生产“党政同责、一岗双责”“谁主管谁负责”和属地管理原则，对以下单位进行追责：

1.对永泰县住房和城乡建设局，建议由县安委会给予通报批评，责令召开专题会议，切实查找本系统存在安全制度落实不到位问题，并制定有效整改计划。

2.对城峰镇人民政府，建议由县安委会给予通报批评。依据绩效考核实施办法，给予适当扣分。事发路段相关安全巡查巡检人员由城峰镇党委、政府给予相应追责处理。

五、事故主要教训

     （一）法规意识谈薄。强行蛮闯车辆不按规定道路驾驶，无视交通规则。盲目取捷径抄近路，超速行驶。违法停靠危险区域，不设置警示标志。关闭粘贴传感系统，使安全监控设备失之用途。违规加挂不合格车辆，留下安全隐患。采取隔离防范措施，被随意破坏。对事发场地的禁止通行警示，熟视无睹，盲目通行。

     （二）未落实企业主体责任。安全管理责任徒留形式，“层层分包”“以包代管”。该坚持行之有效的安全生产制度，基本不执行。隐患排查整治走过场，对生产经营性车辆长途运行失管失控，也熟视无睹、听之任之。“三级安全教育”不落实，肇事双方当事人，所在企业都未进行安全教育、考核。安全管理人员，未经培训持证上岗。安全管理体系，岗位责任均不完善。对远距离劳务派遣、长途驾驶人员，只重视经济效益不重视安全管理，都未签订安全责任书。

（三）放松工程收关监管。对已交付未投入使用的项目，未设置排班巡查安全制度。应景和零星扫尾工程建设未履行相关安全责任。特别对拖而未决工程，忽视本应加强的安全监管。

六、事故防范措施建议

为认真吸取事故教训，举一反三，采取措施，加强道路交通工程安全管理工作，防止同类事故的发生，警钟长鸣。事故调查组结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施建议如下：

（一）进一步加强在建工程安全监管

永泰县住房和城乡建设局要强化市政道路安全管理，落实主管责任。严格执行施工场地和市政运行道路安全管理规定，采取有效措施防范和化解生产安全责任事故发生。落实隐患排查整治专项行动，攻坚克难。增加寨头隧道未开通前硬隔离和安全警示标志。拉网式开展在建工程安全检查。抓住契机全面开展内设机构全员安全教育，做到人人讲安全、个个都尽责，牢固树立起安全红线意识。

（二）进一步加强对运输企业的行业监管

永泰县交通运输局要进一步严格督促各类运输企业、经营性车辆安全监管，落实安全生产监管责任。监督运输企业健全安全生产规章制度，不断完善客货运车辆驾驶人奖惩机制。公安交警部门要加强路面车辆管控，发现经营性车辆交通违法行为要及时抄告给车辆所属企业所在地的交通运输部门，严格落实“一超四罚”。

（三）进一步广泛开展道路交通安全宣传教育

县道安办要加大交通安全宣传投入，创新宣传方式方法，多方位、多渠道宣传各类货车违法和事故典型案例，重点宣传违法停车、超速驾驶等行为的危险性以及发生车辆故障后正确的现场处置方法。通过交通安全宣传全社会齐抓共管，不断提升参与者遵章守法意识。

（四）进一步压紧压实属地履行管理职责

城峰镇人民政府要认真履行安全生产属地管理责任。把统筹发展和安全生产落实到各领域各环节，要有“一盘棋”观念，不断提升防范化解重大安全风险能力。压紧压实安全责任，夯实安全生产基础性工作，真正把安全生产责任制落实落细落到人，打通落实安全责任“最后一公里”。

（五）进一步落实企业安全生产主体责任

事故发生相关企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强对派遣人员、驾驶人员、管理人员和车辆的责任化管理，层层落实安全责任制，要加强道路交通安全法律法规、安全行车常识、典型事故案例等内容的宣教剖析，全面提高全体员工安全素质，杜绝违法停车、超速驾驶、随意破坏安全设施等升高安全风险违法违规行为发生。

                                           永泰城峰寨头隧道口“12·4”一般交通事故调查组

                                                                                2024年3月4日